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外阴癌是一种少见但严重的妇科恶性肿瘤,通常发生在女性的大、小阴唇或阴道口周围,约占女性生殖道原发恶性肿瘤的5%[1]本期《医师报》特别邀请到山东省肿瘤医院子宫肿瘤二病区于浩教授和刘明医师对1例外阴癌患者的诊疗过程进行分析,以期为外阴癌伴巨大淋巴结转移患者的个体化治疗提供参考。

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刘明医师:一例外阴癌伴巨大淋巴结转移患者个体化治疗的病例分享患者女,55岁,2023年6月13日因“自觉发现外阴肿物半年”就诊患者半年前自觉发现外阴肿物,直径3cm左右,活动度差,无压痛,未在意近1月肿物表面破溃,少量出血。

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2023-05-29就诊于某市妇幼保健院,行阴道壁活检,病理示:(外阴结节3点-5点,右侧+外阴结节11-1点+外阴结节右侧阴道壁7-9点)组织学形态及免疫组化结果提示为低分化鳞状细胞癌3号免疫组化:CK5/6(+)、P63(+)、CK8/18局部(+)、P16(+)、P53阳性细胞数约5%、Ki-67阳性细胞数约80%、NUT(-)、GATA-3(-)、CEA局部(+)。

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妇科检查:右侧腹股沟区可扪及一直径约5cm的质硬肿物,尚有一定活动性右侧大阴唇下端可见一肿物,表面呈菜花状,触诊质硬,活动尚可尿道口无异常阴道、宫颈、子宫无异常血清肿瘤学标志物:癌胚抗原29.10ng/mL,细胞角蛋白19片段76.60ng/mL,鳞状细胞癌相关抗原4.22ng/mL。

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辅助检查:CT:1.结合临床,外阴癌,右侧腹股沟区、盆腔多发淋巴结肿大,考虑转移(图1);2.子宫饱满,双侧附件区囊性占位,考虑卵巢囊肿,建议观察;3.胸部扫描未见异常;4.鼻窦炎。

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广告38岁女领导的生活日记曝光,解密职场有多内涵,令人头皮发麻×图1 治疗前盆腔和腹股沟淋巴结转移情况(左图淋巴结大小为64.67mm×44.61mm,右图淋巴结大小为41.24mm×37.62mm)病理活检:

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(外阴)低分化鳞状细胞癌原单位免疫组化:CK5/6*+、CEA灶+、CK8/18部分+、P53个别+、P63+、P16+、NUT-、Ki-67+80%初步诊断:外阴癌(右腹股沟淋巴结转移、盆腔淋巴结转移)。

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治疗方案:考虑到盆腔和腹股沟转移淋巴结巨大,放疗难以达到预期疗效,并且转移淋巴结与周围毗邻组织关系密切,难以做到R0切除,最终决定新辅助化疗后手术具体方案为白蛋白结合型紫杉醇+卡铂,治疗2个周期化疗过程顺利,2023年8月2日复查CT见盆腔及腹股沟淋巴结转移情况明显好转(图2)。

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广告小姨以身设局陷害,致使外甥女婿净身出户×图2 治疗后盆腔和腹股沟转移淋巴结情况(左图淋巴结大小为31.97mm×22.42mm,右图淋巴结大小为27.67mm×23.78mm)2023年8月4日行外阴癌根治性切除术+腹腔镜下右侧髂腹股沟淋巴结切除术,手术顺利,术后恢复顺利。

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术后行辅助放化疗(化疗4个周期+体外放疗+外阴癌术区三维后装腔内治疗)后,患者目前病情稳定,复查CT及肿瘤标志物均无明显异常表现于浩教授点评该例女性患者罹患外阴癌,伴有少见的髂腹股沟巨大淋巴结转移,单纯手术和单纯放疗均难以获得预期疗效,因此个体化采用新辅助化疗联合手术治疗,治疗后复查显示病情稳定。

该病例的治疗成功显示个体化治疗在外阴癌伴巨大淋巴结转移治疗中的重要性1.外阴癌起病相对典型,及时就诊不可或缺外阴癌诊断的中位年龄为69岁,但证据表明全球范围内外阴鳞状细胞癌有年轻化趋势,且相当一部分患者和HPV感染相关[2]。

外阴癌症状相对典型,大部分患者因发现外阴肿物而就诊部分未及时发现者,外阴肿物可呈菜花状,合并疼痛、瘙痒、渗液、出血和异味等症状当出现持续外阴瘙痒及疼痛时,应及时至妇科就诊当前山东省肿瘤医院子宫肿瘤二病区主要收治宫颈癌、子宫内癌、外阴癌和腹膜癌等妇科良、恶性肿瘤,采取以手术为主、药物治疗及放疗为辅的综合治疗。

2.外阴癌伴巨大转移灶,个体化治疗因病制宜研究表明,早期外阴癌患者的5年生存率为80%~90%,但腹股沟淋巴结阳性的患者5年生存率则下降至25%~67%[3]因此,伴腹股沟淋巴结转移的外阴癌需谨慎选择治疗方案。

本病例腹股沟和盆腔淋巴结转移灶体积远大于原发灶体积,因此采用新辅助化疗后手术方案,即通过新辅助化疗缩小肿瘤大小,从而达到手术治疗条件新辅助化疗后联合手术治疗是其他妇科恶性肿瘤的常见治疗方案,但对于外阴癌仍存在临床证据不足的问题[4]。

已有临床研究结果表明,新辅助化疗联合手术治疗对于局部晚期外阴癌的总体缓解率为66%,对腹股沟淋巴结的总有效率为69%,5年总生存率为60%[5]尽管部分研究发现新辅助化疗对于外阴癌有一定效果,但目前尚无确切方案推荐。

本病例为外阴癌合并巨大髂腹股沟淋巴结转移的治疗提供了个体化参考3.外阴癌预后需要重视,全周期管理保驾护航肿瘤全周期管理对外阴癌患者的预后十分重要对于可手术的外阴癌患者,术前需要进行全面的病史采集及体格检查,根据病理类型进行分流诊治。

术后需进行辅助治疗,同时复查也是外阴癌全周期管理的重要环节根据《2024NCCN外阴癌临床实践指南(第1版)》建议,治疗后前2年每3~6个月随访1次,第3~5年每6~12个月随访1次,以后每年随访1次[6]。

若临床怀疑复发,需行影像学检查及实验室检查(血常规、血尿素氮、肌酐),考虑病理活检此外,临床还需进行健康宣教,充分告知患者治疗后可能发生的并发症及复发症状等,需定期自检并改善生活方式,助力患者提高生存获益。

于浩教授总结外阴癌是相对少见的女性恶性肿瘤,严重危害女性健康,目前以手术治疗为主,且尚无最优新辅助化疗方案推荐临床应综合考虑患者病情进行个体化治疗,通过新辅助化疗为外阴癌患者创造手术条件,并采用肿瘤全周期管理。

当前外阴癌治疗仍具有挑战性,期待未来能有更多方案为患者带来确切疗效专家简介

于浩 教授博士,硕士研究生导师,副主任医师子宫肿瘤二病区科主任山东省临床肿瘤学会妇科肿瘤专家委员会 主任委员中国抗癌协会子宫体肿瘤专业委员会 委员专业化、规范化和精细化诊治妇科恶性肿瘤;擅长疑难复杂妇科肿瘤手术治疗

专家简介

刘明 教授子宫肿瘤二病区 副主任医师山东省临床肿瘤学会妇科肿瘤专家委员会 秘书山东省疼痛医学会妇产科专业委员会宫颈病变与阴道镜学组 委员中国抗癌学会近距离放射治疗专业委员会 委员从事妇科肿瘤专业7年,擅长多种妇科肿瘤的手术及综合治疗,主持并完成山东省医科院课题一项,主持山东省自然科学基金1项,以第一作者发表多篇论文

参考文献:(滑动查看)[1] 邓浩,王建六.外阴癌新辅助化疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2023,39(07):698-701.[2] Pedrão PG, Guimarães YM, Godoy LR, et al. Management of Early-Stage Vulvar Cancer. Cancers (Basel). 2022;14(17):4184.

[3] Olawaiye AB, Cuello MA, Rogers LJ. Cancer of the vulva:2021update[J].Int J Gynaecol Obstet,2021,155(Suppl 1):7-18.

[4] 王泽华,蔡晶.妇科肿瘤新辅助化疗:用好则好用[J].中国实用妇科与产科杂志,2023,39(07):673-676.[5] Adorni M, Bazzurini L, Lissoni AA, et al. Neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery in locally advanced vulvar carcinoma: a single-institution experience[J].Tumori,2022,108(5):495-501.

[6] 谢玲玲,林仲秋.《2024 NCCN外阴癌临床实践指南(第1版)》解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2023,39(11):1128-1133.